Załącznik nr 1 do Regulaminu 

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA ZGIERZA
o objęcie patronatem przedsięwzięcia

Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami na jakich przyznawany jest Patronat Prezydenta Miasta Zgierza i zobowiązuję się do przesłania sprawozdania z przedsięwzięcia w przypadku objęcia go Patronatem.
Wnioskodawca (nazwa, adres)		
Nazwa przedsięwzięcia + krótki opis z uwzględnieniem np. poprzednich edycji)		
Forma prawna wnioskodawcy	□	administracja publiczna                   □ prywatny przedsiębiorca
    organizacja pozarządowa                      □ inna (Jaka?)	
Osoba do kontaktu z Urzędem Miasta Zgierza	
Imię i nazwisko: Telefon kontaktowy: E-mail:	
Termin przedsięwzięcia (dzień/miesiąc/rok)		
Miejsce / Adres		
		
Zasięg terytorialny przedsięwzięcia	□	Polska □ Powiat (jaki/jakie)
□	Województwo łódzkie □ Gmina (jaka /jakie)	
Przewidywana liczba uczestników	□	do 200 osób                                   □ od 1000 do 5000 osób
□	od 200 do 500 osób                       □ ponad 5000 osób
□	od 500 do 1000 osób	
Czy przedsięwzięcie będzie objęte  innymi patronatami?	□	NIE
□	TAK (jakimi?)	
Czy uczestnicy wnoszą opłaty za udział?	□	NIE
□	TAK (jakie? /wjakiej wysokości?)	
Załączniki	□	Pismo przewodnie
□	Program przedsięwzięcia
□	Inne	
Lista partnerów	Potwierdzeni: 
Planowani:	

Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami na jakich przyznawany jest Patronat Prezydenta Miasta Zgierza i zobowiązuje się do przesłania sprawozdania z przedsięwzięcia w przypadku objęcia go Patronatem (załącznik nr 2 do regulaminu).

................................................................................................
podpis wnioskodawcy (osoba uprawniona do reprezentacji)